La Dott.ssa Domenica Taruscio è Direttore del Centro Nazionale Malattie Rare, Istituto Superiore di Sanità, RomaCosa s’intende per malattia rara?
Le malattie rare (MR) sono un ampio ed eterogeneo gruppo di patologie definite dalla bassa prevalenza nella popolazione, caratterizzate da gravità clinica, coinvolgimento multisistemico e onerosità della partecipazione al costo delle spese per le prestazioni sanitarie. In Europa, e quindi cosi’ pure in Italia, una malattia è considerata "rara" quando la sua prevalenza non è superiore a 5:10.000 nella popolazione generale.
I problemi socio-sanitari che accomunano le malattie rare sono legati a cronicità, aumentata mortalità e spesso effetti gravemente disabilitanti. Inoltre, la bassa frequenza delle singole patologie, spesso poco conosciute dai singoli medici, comportano difficoltà diagnostica con conseguente ritardo diagnostico, scarsa disponibilità di trattamenti risolutivi; inoltre, è importante considerare la complessità della gestione clinica e il forte impatto emotivo su pazienti e l’intero nucleo famigliare. A tale problema, il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ha fornito sin dal 2001 una risposta integrata, anche in accordo alle indicazioni europee, basata sulla realizzazione della rete nazionale dedicata a queste patologie, con l’attiva partecipazione delle Regioni e dell’Istituto Superiore di Sanità.
Perché molte Regioni riconoscono malattie rare e lo Stato no?
Il SSN ha il compito di assicurare, in tutti i settori dell’assistenza, compreso quello delle malattie rare, “standard” quantitativi e qualitativi dei servizi e delle prestazioni e adeguate modalità di erogazione. Questi “standard” sono parte integrante dei “Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA), che il SSN garantisce ai propri assistiti, in relazione alle condizioni cliniche individuali e per tutte le patologie. Il provvedimento che tuttora definisce i LEA nell’ambito delle malattie rare MR è il DPCM 29 novembre 2001, che richiama e conferma il Decreto Ministeriale 18 maggio 2001 “Regolamento di istituzione delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ai sensi dell’articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124”. Al DM 279/2001 è accluso l’elenco (allegato 1) delle MR per le quali è prevista l’esenzione a livello nazionale. Ad oggi, l’allegato individua 284 patologie e 47 gruppi, individuati secondo i criteri definiti dall’articolo 5 del DLgs 29 aprile 1998 n.124 (gravità clinica, il grado di invalidità ad esse associato, l’onerosità della quota di partecipazione al costo del trattamento e la prevalenza inferiore a 5 ogni 10000 abitanti).
Pur non essendo attualmente l’elenco esaustivo di tutte le MR, l’uso attento dei gruppi di malattie permette di includere un numero di patologie decisamente superiore al numero di codici di esenzione. Inoltre, recentemente questo elenco è stato ampliato di ulteriori 109 malattie rare.
In considerazione della varietà e complessità delle manifestazioni cliniche di ciascuna malattia, la norma non definisce puntualmente le prestazioni erogabili in esenzione, ma prevede, per le MR incluse nell’elenco, il diritto all’esenzione per tutte le prestazioni incluse nei LEA, necessarie a confermare la diagnosi, appropriate per il monitoraggio della malattia e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti (art. 4). La procedura per l’aggiornamento dei livelli essenziali implica un decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, di concerto con il Ministro dell’Economia e Finanze, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni.
Il DM 279/01 prevede, inoltre, l’istituzione di una rete assistenziale dedicata a tali patologie, delineando il percorso dell’assistito dal sospetto diagnostico al riconoscimento dell’esenzione e definendo le modalità di erogazione e prescrizione delle prestazioni.
L’ambito di applicazione del DM 279/2001 non riguarda l’assistenza farmaceutica, né l’assistenza protesica e integrativa che sono regolamentate da altre norme specifiche anche per gli esenti. Diverse Regioni hanno autonomamente disposto l’erogazione gratuita di farmaci di fascia C e altri prodotti non classificati come farmaci ai cittadini affetti da MR residenti nel proprio territorio. Come nel caso dell’assistenza farmaceutica, le Regioni possono ampliare a livello territoriale l’elenco delle malattie rare previste nel DM 279/2001, tramite specifici atti di Giunta regionale. Naturalmente, tali ampliamenti sono difficilmente immaginabili per le Regioni che sono tenute al rispetto dei limiti di bilancio economico-finanziario.
Qual è il vostro compito istituzionale?
Il Centro Nazionale Malattie Rare (CNMR) svolge attività di ricerca, sorveglianza, consulenza e documentazione finalizzate alla prevenzione, diagnosi, trattamento, valutazione e controllo nel campo delle malattie rare e farmaci orfani (Gazzetta Ufficiale n°157 del 07.07.2008). In particolare, il CNMR coordina il Registro Nazionale delle Malattie Rare che deve produrre le informazioni epidemiologiche nazionali a supporto della definizione e definizione dei livelli essenziali di assistenza, nonché delle politiche e della programmazione nazionale (Secondo l’Accordo Stato- Regioni, 2007); inoltre, il Registro Nazionale dei Farmaci Orfani che effettua il monitoraggio sui farmaci destinati alla cura delle malattie rare, rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale. Coordina, inoltre, il Network Italiano Promozione Acido Folico il cui principale obiettivo è di ridurre il rischio di insorgenza di difetti congeniti (quali, ad esempio, la spina bifida) nel nascituro, mediante una corretta assunzione di acido folico da parte della donna che programma la gravidanza, e coordina il progetto nazionale “Screening neonatale esteso: proposta di un modello operativo nazionale per ridurre le disuguaglianze di accesso ai servizi sanitari nelle diverse regioni”, finanziato dal Ministero della Salute.
Il CNMR inoltre svolge attività di ricerca scientifica sperimentale su diverse malattie rare, con particolare attenzione alla identificazione di marcatori molecolari, utili per la loro diagnosi e prognosi; attività di controllo esterno di qualità dei test genetici al fine di assicurare la validità, l’accuratezza, la precisione, la riproducibilità dei test genetici a scopo diagnostico. Il CNMR elabora linee guida per la gestione clinica di pazienti con malattie rare e promuove la diffusione di metodi per la loro elaborazione; svolge attività di formazione, curando la progettazione e la sperimentazione di modelli di intervento formativo nell’ambito delle malattie rare, e ha attivato un Laboratorio di medicina narrativa, che si occupa di documentazione, ricerca, formazione e informazione. Gestisce il Telefono Verde Malattie Rare (TVMR – 800 89 69 49) dell’Istituto Superiore di Sanità. Al TVMR risponde un’équipe di operatori esperti che, mediante un ascolto attivo e personalizzato, accoglie e fornisce informazioni sulle malattie rare in merito alla tutela legislativa e sociale e alle esenzioni ad esse relative, orientando la persona verso i presidi di diagnosi e cura della Rete Nazionale Malattie Rare e le Associazioni dei pazienti. Il CNMR, dunque, fa parte della Rete Nazionale Malattie Rare nel cui ambito svolge attività sia di ricerca scientifica sia di sanità pubblica, in collaborazione con centri di eccellenza nazionali e internazionali. Tutte le principali attività del CNMR sono disponibili sul sito www.iss.it/cnmr. Il CNMR svolge numerose attività internazionali.
Quanti ricercatori collaborano?
Il CNMR si avvale di diverse competenze tecnico-scientifiche (genetica, biologia molecolare, clinica, epidemiologia, sanità pubblica, psicologia, ecc.) presenti nel suo interno che hanno permesso di svolgere negli anni numerose attività con un approccio integrato e multidisciplinare; grazie a ciò il CNMR ha potuto sviluppare una nutrita rete di collaborazioni, interne all’Istituto Superiore di Sanità ed esterne a livello nazionale ed internazionali che hanno favorito il potenziamento delle sue attività.
Chi sono i vostri interfaccia internazionali?
I partners con cui il CNMR si interfaccia a livello internazionale sono la Commissione europea ed altri soggetti istituzionali (es. Ministeri della Salute dei vari Paesi), numerosi istituti ed enti di ricerca pubblici (ad es. l’Office for Rare Diseases all’NIH negli Stati Uniti con cui collaboriamo dal 1998), molte Università, Associazioni e Federazioni di pazienti europee (EURORDIS), americane (NORD), argentine (GEISER), canadesi, australiane, ecc.. Molteplici sono le attività internazionali in cui il CNMR è coinvolto, ad esempio:
dal 2000 al 2009, il CNMR ha rappresentato l’Italia al Comitato dei medicinali orfani (COMP) dell’Agenzia europea del farmaco, partecipando alle riunioni mensili del comitato (COMP) per la designazione di “farmaco orfano” e per le attività collaborative con la Commissione europea in materia di malattie rare e farmaci orfani;
sin dal 2008 partecipa al “ESCO Working Group on analisys of risks and benefits of fortification of food with folic acid”, organizzato dall’ l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA);
dal 2004 è membro ufficiale della European Union Committee of Experts on Rare Diseases -EUCERD, istituita dalla Commissione europea con l’obiettivo di creare un forum di discussione e confronto delle diverse esperienze sulle malattie rare ma anche un forum di esperti che possa assistere e supportare la Commissione europea nella definizione di strategie appropriate per la prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie rare.
Il CNMR coordina diversi progetti europei, finanziati dalla Commissione europea; fra questi vi è:
– EUROPLAN (www.europlanproject.eu), finalizzato a:
a) elaborare strumenti utili (Raccomandazioni e indicatori) per la realizzazione e monitoraggio di piani nazionali per le malattie rare nei vari Paesi;
b) creazione di network internazionale ed interattivo di stekeholders, principalmente policy makers, per velocizzare l’elaborazione e l’implementazione dei piani nazionali;
– EPIRARE (www.epirare.eu): mira allo sviluppo di una piattaforma europea per la raccolta di dati epidemiologici di pazienti con malattie rare);
– RARE-Bestpractices: Platform for sharing best practices for management of rare diseases (progetto in fase di sviluppo iniziale).
Inoltre, il CNMR partecipa, in qualità di Workpackage leader, a numerosi progetti europei fra i quali:
– E-RARE: network di numerosi Paesi europei, impegnati nello sviluppo di programmi di ricerca internazionali sulle malattie rare;
– EUROCAT: network internazionale dedicato alla prevenzione primaria e monitoraggio delle malformazioni congenite);
– RD-CONNECT: An integrated platform connecting registries, biobanks and clinical bioinformatics for rare disease research (il CNMR è leader del WorkPackage “Registries for rare diseases”);
– Advance-HTA: Advancing and strengthening the methodological tools and practices relating to the application and implementation of Health Technology Assessment (il CNMR è leader del WP relativo alle HTA nelle malattie rare).
Abbiamo trattato il delicato tema della sindrome multipla (mcs) , questa patologia è una vera e propria malattia riconosciuta in Italia?
Ad oggi, la SENSIBILITÀ CHIMICA MULTIPLA o SCM non è presente all’interno dell’Allegato 1 del D.M. 279/2001 “Regolamento d’Istituzione della Rete Nazionale delle malattie rare”. Questa condizione, definita con il termine di “intolleranza ambientale”, è a tutt’oggi una sindrome dagli aspetti clinici e patogenetici ancora non ben definiti. Nel 2005, su richiesta del Ministero della Salute, presso l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) è stato istituito un gruppo di lavoro multidisciplinare, che ha prodotto il documento di sintesi “Attività del gruppo di lavoro sulla Intolleranza Idiopatica Ambientale ad agenti Chimici (IIAAC) o Sensibilità Chimica Multipla (SCM)”. In tale documento – approvato all’unanimità il 20 giugno 2007, in seguito all’esame della letteratura scientifica nazionale e internazionale – sono stati esaminati i criteri per la definizione di caso, la prevalenza della malattia nella popolazione generale e sono stati definiti dei percorsi diagnostico-terapeutici per la SCM. Il gruppo di lavoro sulla IIAAC/SCM ha proposto di agire su due piani:
a) sul piano della gestione clinica ha raccomandato di assumere le indicazioni presenti nei paragrafi “Percorso diagnostico” e “Trattamento” del documento.
b) sul piano della ricerca, ha indicato che un contributo risolutivo può giungere dalla realizzazione di progetti di ricerca nazionali e internazionali sulla IIAAC/SCM che includano sperimentazioni cliniche controllate.
Sulla base del suddetto documento, il Consiglio Superiore di Sanità, ha espresso il parere del 25 settembre 2008 “concernente l’Intolleranza Idiopatica Ambientale ad Agenti Chimici (IIAAC) denominata Sensibilità Chimica Multipla (SCM). Resoconto attività del gruppo di lavoro” concludendo che:
– la condizione nota come SCM non appare al momento come entità nosologicamente individuabile, non essendo disponibili evidenze in questo senso nella letteratura scientifica;
– l’assenza di chiari riferimenti etiopatogenetici e di procedure di riconoscimento nosologico non rende oggi possibile la definizione e quindi la validazione di percorsi diagnostici e/o terapeutici da introdurre all’interno del Servizio Sanitario Nazionale per la gestione clinica di questi soggetti;
– il Servizio Sanitario Nazionale è in grado di fornire un’appropriata assistenza ai soggetti che mostrano sintomi di intolleranza all’esposizione a sostanze chimiche (a livelli ritenuti innocui sulla base delle attuali evidenze) attraverso il ricorso alle strutture di cure primarie e specialistiche esistenti, nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza garantiti a tutti i cittadini, prevedendo la possibilità di assicurare anche un supporto psicologico, qualora il medico lo ritenga opportuno; in particolare, eventuali problemi collegati all’esposizione a sostanze chimiche possono essere efficacemente valutati e trattati da parte delle strutture specialistiche esistenti, unitamente a eventuali problemi di carattere allergico o immunologico, con l’eventuale ricorso, se necessario, a terapie che impieghino farmaci autorizzati secondo le indicazioni approvate dall’Agenzia Italiana del Farmaco e le eventuali linee guida applicabili (in materia di specifiche patologie).
Nel mese di ottobre 2010, il Ministero della Salute – in seguito all’impegno del Ministro, prof. Ferruccio Fazio – ha convocato un nuovo Tavolo per avviare una nuova fase di valutazione e di approfondimento della materia. L’obiettivo del Tavolo è l’individuazione di strumenti per l’assistenza socio-sanitaria riguardante pazienti con disturbi riferiti alla Intolleranza Idiopatica Ambientale ad agenti Chimici (IIAC) o Sensibilità Chimica Multipla (SCM), in attesa di una definizione come entità nosologica, dell’individuazione di eziologia e patogenesi, nonché di stime epidemiologiche.
Alcune Regioni hanno inserito (e in alcuni casi revocato tale scelta) la SCM all’interno del sistema di tutela regionale delle Malattie Rare. In particolare, sono state emanate le seguenti Delibere:
1) REGIONE TOSCANA
• Delibera n. 1344 del 20.12.2004 della Giunta Regionale della Regione Toscana.
• Deliberazione n. 404 del 14 marzo 2005 della Giunta Regionale della Regione Toscana.
• DGR n.578 del 23 maggio 2005.
• DGR n.282 del 23 aprile 2007 (revoca il punto 2 del dispositivo DGR 1344/2004.
2) REGIONE ABRUZZO
• Delibera del 17 febbraio 2005 della Giunta Regionale dell’Abruzzo.
3) REGIONE BASILICATA
• Delibera n. 396 del 2006 della Giunta Regionale della Basilicata.
4) REGIONE LAZIO
• Legge Regionale n. 4 art.155 del 238 aprile 2006 della Giunta regionale del Lazio;
• Legge Regionale n 26 art.50 del 28 dicembre 2007 (pubblicato sul Supplemento ordinario n. 6 al “Bollettino Ufficiale” n. 36 del 29 dicembre 2007).
• DGR n.458 del 26 giugno 2009 (linee guida regionali)
• DGR n. 175 del 22 marzo 2010: Inserisce della sensibilità chimica Multipla (MCS) nell’elenco delle patologie rare tutelate a livello regionale e individua come presidio ospedaliero di riferimento il Dipartimento di Fisiopatologia Medica nell’ambito del DAI di Medicina Clinica dell’Azienda Policlinico Umberto I. Successivamente, al CNMR dell’ISS è stato comunicato dall’Area Programmazione rete ospedaliera della Direzione Regionale Programmazione Sanitaria – Risorse Umane e Sanitarie del Dipartimento Sociale della Regione Lazio il codice esenzione RQ099R.
5) REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Dapprima aveva identificato un Centro di riferimento per la sensibilità chimica multipla all’interno dell’A.O.U. di Bologna (DGR n°25/2005); successivamente, con la DGR n°1297 del 14/09/2009 ha accolto quanto espresso dal Consiglio Superiore di Sanità (con documento protocollo n.930-P-30/09/2008) , effettuando alcune modifiche rispetto alla precedente. Innanzi tutto ha modificato il nome del Centro di riferimento da ambulatorio per la “sensibilità chimica multipla” in “per le intolleranze alle sostanze chimiche. Inoltre, non effettua più la presa in carico per la terapia, ma offre esclusivamente il servizio di valutazione clinico-anamnestica ed esecuzione di specifico protocollo diagnostico.
Per maggiori informazioni in merito alla tutela della SCM a livello regionale, è utile rivolgersi direttamente agli Assessorati alla Sanità delle Regioni interessate.
A suo avviso ci sono pressioni da parte di interessi farmaceutici e altri per il riconoscimento di malattie?
L’aggiornamento dell’elenco delle MR per le quali è prevista l’esenzione, ovvero dell’All. 1 del DM 279/01, è attesa da molti anni da tutti coloro che sono impegnati in questo ambito, in particolare dalle persone con malattia rara, dalle loro famiglie e dalle Associazioni di Pazienti, che naturalmente fanno pressione a livello nazionale e regionale per ottenere tutele per un numero più ampio di patologie. Presso il Ministero della Salute, qualche anno fa il CNMR ha contribuito all’aggiornamento dell’elenco che ha portato all. 7 del DPCM del 21 marzo 2008, in questo aggiornamento, erano presenti le “109 malattie rare” che sono state recentemente inserite nel LEA dal Decreto del Ministro Balduzzi.
Certo, le malattie rare sono numerose, molte delle quali comportano costi molto elevati per la gestione assistenziale, e, quindi, è naturale che ci siano pressioni per avere il "riconoscimento", ovvero l’esenzione. Non si può escludere che esistano anche interessi farmaceutici. Proprio per questo motivo, oggi ancor più di ieri è necessaria trasparenza e gestione del conflitto di interessi. Nell’ambito delle malattie rare è essenziale il networking tra tutti gli stakeholders, incluse le case farmaceutiche, e la chiarezza nella definizione e nel rispetto di ruoli e competenze è dunque indispensabile.
